引言

• 评估孕晚期超声检查对胎儿异常、小于胎龄儿（SGA）、大于胎龄儿（LGA）及不良围产期结局的诊断准确性
• 涵盖胎盘位置、胎儿先露、生物测量、异常识别、羊水评估及多普勒检查等内容
• 不涉及低风险单胎妊娠常规检查、多胎妊娠及高危妊娠相关内容

孕晚期超声扫描

适应证

• 评估胎儿活力、先露、解剖、生长、羊水、胎盘及多普勒情况
• 确定孕周、排除多胎妊娠
• 其他情况，如产前出血、胎动减少等
• 引导其他操作，如外倒转术

孕周选择

• 权衡胎儿解剖可见性与生长评估准确性
• 传统在32 - 34周进行，36周检测生长偏差更准确
• 高风险妊娠建议在32周左右或更早检查
• 扫描时间应根据母胎特征、风险水平及当地资源决定

扫描技术

• 生物测量、羊水评估及多普勒技术与孕中期相似
• 晚期妊娠有时需估计孕周，优先在孕早期确定
• 孕晚期评估胎儿健康包括脐动脉多普勒，必要时增加其他参数

设备要求

• 与孕中期超声检查设备相似
• 至少具备实时灰度超声、合适探头、可调功率等功能

胎儿异常

发生率与筛查效果

• 部分异常在孕中期未被发现，孕晚期发生率为3.7‰
• 普遍筛查比临床指征筛查的异常检出率更高

潜在益处

• 安排合适分娩中心
• 为父母提供准备时间
• 进行产前基因分析
• 规划新生儿随访
• 必要时终止妊娠

结构检查内容

• 头部：评估大小、形状，异常可能与颅缝早闭等有关
• 脑部：检查半球对称性、侧脑室宽度及皮质质地
• 心脏：评估位置、大小及对称性
• 胸部：检查膈肌及肺纹理
• 腹部：关注液体聚集、钙化及囊性结构
• 泌尿系统：检测肾盂积水，评估输尿管、膀胱情况

前置胎盘

检查内容

• 确定胎盘位置、与宫颈内口关系并记录距离
• 排除帆状胎盘和前置血管

超声检查建议

• 孕晚期超声应评估胎盘位置
• 孕中期诊断低置胎盘或前置胎盘者需随访
• 完全性前置胎盘或有子宫瘢痕者28周左右扫描，部分性可稍后
• 怀疑后置前置胎盘首选经阴道超声

分娩方式

• 胎盘边缘距宫颈内口≥20mm，阴道分娩安全
• 36周时距离在10 - 20mm，阴道分娩成功率56% - 93%

胎盘植入谱系疾病（PAS）

高危因素与诊断准确性

• 前置胎盘合并剖宫产史或子宫手术史增加PAS风险
• 孕晚期超声诊断高危PAS的准确性约90%，5 - 10%仅在剖宫产时发现

超声评估内容

• 评估胎盘后“透明区”消失、肌层变薄等超声征象
• 正常低回声区与显著PAS风险降低相关，子宫浆膜与膀胱壁界面中断增加风险

管理建议

• 有高危因素者应详细超声检查排除PAS
• 多学科团队管理
• 超声诊断不明确或严重PAS可考虑MRI
• 无其他风险因素，无需长期评估胎儿生长

前置血管

诊断与风险因素

• 经阴道超声结合彩色多普勒诊断准确率高
• 高危因素包括前置胎盘、双叶胎盘等

检查建议

• 有高危因素者经阴道针对性检查
• 早孕期发现者孕晚期重新评估

臀先露

影响与筛查效果

• 足月未诊断的臀先露增加围产期发病率和死亡率
• 普遍超声筛查可降低未诊断的臀先露、急诊剖宫产和阴道臀位分娩率

检查建议

• 资源允许时，临近分娩进行超声检查

胎儿生长异常

大于胎龄儿/巨大儿

• 定义：LGA为估计胎儿体重（EFW）或腹围（AC）＞90百分位，巨大儿为出生体重＞4000或4500g
• 预测指标：EFW＞4000g或AC＞36cm预测巨大儿敏感度＞50%
• 筛查效果：超声筛查LGA优于连续测量耻骨联合 - 宫底高度
• 处理建议：36周筛查LGA更准确；权衡引产利弊

小于胎龄儿/胎儿生长受限

• 定义：SGA为EFW或AC＜10百分位，晚期FGR根据特定标准定义
• 预测效果：晚期扫描预测SGA/FGR更有效
• 检查建议：高风险胎儿在26 - 28周评估；相关参数是诊断FGR的关键组成部分

SGA/FGR筛查

• 36周检查对普通人群筛查比32周更准确
• EFW和AC的筛查性能相似

羊水评估

评估方法

• 半定量评估使用羊水指数（AFI）或最大垂直深度（DVP）
• 测量技术：探头垂直放置，识别液性暗区边界，测量最大无遮挡液性暗区，用彩色多普勒检查是否有脐带

异常情况

羊水过少

• 与胎儿泌尿系统病变、胎膜破裂、FGR或特发性因素相关
• 识别后需进行解剖学和生长评估，询问液体丢失史
• 对围产期结局的影响在不同研究中存在差异
• 足月特发性羊水过少的最佳管理方案尚不明确

羊水过多

• 与母体糖尿病、胎儿异常、胎盘肿瘤、感染、染色体/遗传异常或特发性因素相关
• 识别后需进行详细的胎儿和胎盘超声检查、贫血检查，回顾既往筛查结果
• 与围产期并发症风险增加相关，可能为暂时性
• 孕晚期轻度特发性病例通常需随访，继发性病例取决于病因，严重病例可通过羊膜腔引流缓解

推荐建议

• 诊断孤立性羊水过少时，DVP优于AFI
• 发现羊水过多应排查潜在病因

胎儿生物测量评估

双顶径（BPD）和头围（HC）

• 优先选择外 - 外测径放置
• 测量标准：丘脑水平横切面，入射角度90°（允许轻微偏差），大脑半球对称，中线回声被透明隔腔中断，小脑不可见

腹围（AC）

• 横切面尽可能圆形，脊柱位于3或9点钟位置
• 直接测量或通过前后径（APAD）和横径（TAD）计算
• 测量标准：圆形横切面，脐静脉位于门静脉窦水平，可见胃泡，不可见肾脏

股骨长（FL）

• 图像需显示骨化骨干两端，测量最长轴，排除远端股骨骨骺和三角尖伪影

估计胎儿体重（EFW）

• 大多数情况下推荐使用Hadlock - 3公式（HC、AC、FL）

多普勒超声评估

脐动脉

• 在游离脐带段测量，胎儿无运动时评估

大脑中动脉

• 获取脑部轴位切面，使用彩色血流成像，脉冲波取样门置于近1/3处，声束 - 血流夹角接近0°，记录3 - 10个波形，胎儿无运动时评估

静脉导管

• 二维成像显示，使用彩色血流成像识别，胎儿无运动时评估

子宫动脉

• 经腹检查，使用彩色血流成像识别，取样容积置于距髂外动脉交叉点1cm下游处，对侧动脉重复测量

围产期死亡率

• 2015年Cochrane综述发现24周后超声检查与围产期死亡率无显著关联，但该综述存在局限性